Formulir Pencatatan Data Statistik Vital Almarhum

Lengkapi formulir ini dengan data yang akurat untuk keperluan pengurusan jenazah dan dokumentasi resmi.

Nama Depan *

Harap isi nama depan yang valid.

Nama Belakang *

Harap isi nama belakang yang valid.

Tanggal Lahir *

Harap isi tanggal lahir.

Tanggal Wafat *

Harap isi tanggal wafat.

Tempat / Kota Lahir

Tempat / Kota Wafat

Jenis Kelamin *

Harap pilih jenis kelamin.

Status Pernikahan

Pekerjaan Terakhir

Alamat Terakhir Diketahui

Nama Ayah

Nama Ibu

Nama Pasangan (Suami / Istri)

Jumlah Anak

Ahli Waris / Keluarga Terdekat (Nama & Hubungan)

Nomor HP / WhatsApp Keluarga *

Harap isi nomor telepon kontak keluarga.

Email Keluarga *

Harap isi alamat email yang valid.

Penyebab Wafat (jika diketahui)

Nama Dokter yang Menangani / Rumah Sakit

Catatan Tambahan

Kembali ke Formulir